PHỤ LỤC 4

                                                                                                                                                                                (Kèm theo Thông t­ư số 06/2007/TT-BXD

                                                                                                                                                                                     ngày 25/7/2007 của Bộ Xây dựng)

BẢNG XÁC ĐỊNH GIÁ TRỊ KHỐI L­ƯỢNG PHÁT SINH NGOÀI HỢP ĐỒNG

Số .......... ngày ..... tháng ..... năm .....

Tên/số hợp đồng xây dựng:

Tên Bên giao thầu:

Tên Bên nhận thầu:

Công trình:

Hạng mục:

Giai đoạn thanh toán / lần thanh toán số:

Căn cứ xác định:

Số TT

Tên công việc

Đơn vị tính

Khối lư­ợng phát sinh

Đơn giá

Thành tiền

Ghi chú

Theo hợp đồng

Theo đơn giá bổ sung

Theo hợp đồng

Theo đơn giá bổ sung

Tổng cộng

Bằng chữ:

Đại diện Bên giao thầu hoặc     đại diện Nhà tư­ vấn (nếu có)

Đại diện Bên nhận thầu

(Ký, ghi rõ họ và tên, chức vụ)

(Ký, ghi rõ họ và tên, chức vụ)